قرحة مريض السكر العصبية  - القرحة العصبية -  Neuropathic Ulcer

القرحة العصبية  Neuropathic Ulcer
القرحة العصبية Neuropathic Ulcer

قرحة مريض السكر العصبية  - القرحة العصبية -  Neuropathic Ulcer

 

كيف تحدث تقرحات القدم السكرية؟

من المهم لمريض السكري ان يعرف كيف يحدث ذلك ليعمل على تجنبها:

1. اعتلال الأعصاب الطرفية ( Diabetic neuropathy )

  الذي يؤدي الى فقدان تدريجي للإحساس بالألم و الحرارة و البرودة و الضغط بالإضافه للحركه الإراديه للعضلات واللإراديه للشرايين

أ‌- إعتلال الأعصاب الحسيه ( sensory neuropathy )

  بحيث يؤدي الى احتكاك أو ضغط أو رضوض أو جروح إلى تقرحات قد تلتهب دون أن يشعر المريض فيها ، و يصعب عليه رؤيتها بسبب تأثير داء السكري على النظر و بذلك لا يقوم بمعالجتها في بداية حدوثها .

ب‌- إعتلال الأعصاب الطرفية الحركية (motor neurepathy )

 حيث يؤدي الى ضعف في عضلات القدم الصغيرة فيؤدي الى اعوجاج في الأصابع وتشوهات في المفاصل التي تربط عظام القدم ببعضها بحيث يختل شكل القدم فيؤدي الى بروزات يمكن ان تتهتك الأنسجة التي تغطيها نتيجة الاحتكاك في جدار الأحذية.

ويؤدي ذلك ايضاً الى اختلال في توزيع الضغط على القدمين مؤدياً الى حدوث التقرحات في القدم السكرية .

 

2. اعتلال الأوعية الدموية ( الشرايين ) الطرفية angiopathy

 حيث يؤدي مرض السكري الى تضيق هذه الشرايين وتقل مرونتها و عدم الاستجابة الطبيعية بالانقباض او التوسع حسب حاجة القدم للدم مسبباً نقصاً في وصول الدم ( التروية ) الذي يحمل الاكسجين و الغذاء للانسجة في القدمين مما يمنع شفاء التقرحات التي سببها اعتلال الأعصاب في القدم السكرية .

 

3. اعتلال المفاصل بالقدمين وهو ما يسببه اعتلال الأعصاب لمرض السكري يؤدي لظهور بروزات و تشوهات و يركز الثقل و الاحتكاك على مناطق البروزات مما يزيد من نسبة حصول التقرحات .

 

4. الارتفاع المزمن لنسبة السكر في الدم يساعد في منع التئام الجروح و التقرحات .

و تسبب فقدان الجسم للمناعة اللازمة لمقاومة الجراثيم والالتهابات المصاحبة للتقرحات مما يزيد الأمور تعقيداً .

 

وكما ظهر في ما ذكر أعلاه فإن أهم عامل في حدوث تقرحات للقدم السكرية هو اعتلال الأعصاب و لذلك فهنا أذكر أهم وأخطر مشكلات إصابة القدمين بالتهاب الأعصاب الطرفية هو تكون قرحة السكر العصبية

الأعراض التي تشير الى وجود اعتلال بالأعصاب :

1. شعور بخدران بالقدم .

2. فقدان تدريجي بالأحساس .

3. شعور بحرقان في القدم .

4. شعور بحرار أو برودة بالقدمين .

 

بإستطاعة الطبيب المختص أن يظهر علامات الاعتلال العصبي بالفحص الدقيق للقدم بواسطة :

نقص او افتقار الشعور بالاهتزازات الشوكية باستعمال الشوكه الرنانه

عدم قدرة المريض على تحديد حركة اتجاه الإصبع .

فقدان أو نقص الأستجابه الوترية ankle + knee reflexes .

عدم الإحساس بالوخز pin prick 10 gr. Monofilamel Nylon test .

ضمور في عضلات القدم الصغيرة .

ظهور تشوهات مفاصل القدم و خاصة الأصابع .

وجود نشفان في الجلد وقلة التعرق بالقدم .

 

 

أما اعتلال الشرايين لمريض السكري والذي يعتبر العامل الرئيسي في عدم شفاء الجروح و التقرحات وقد يساعد في حدوث التقرحات مع اعتلال الأعصاب فيمكن الكشف عنها وتحديد درجتها (شدتها) بواسطة فحص نبض الشرايين بالساق وضغط الدم فيها مع مقارنة الضغط بين رسغ الساق والذراع ABI وقياس ضغط الأكسجين بأصابع القدم ويصنف إعتلال الشرايين الى ثلاث درجات درجه أولى بسيطه درجه ثانيه متوسطه درجه ثالثه شديده

 

 

تصنيف الالتهابات التقرحية عند وجود تقرحات في القدم السكرية وهي السبب الرئيسي في بتر الاطراف بسبب الالتهابات التي تصاحبها والتي تصنف حسب شدتها الى أربع درجات حسب حجمها وألمها وافرازاتها وللأعراض العامه المصاحبه لها

التهاب الأعصاب ينتج عنه خلل فى الأحساس بأى إصابة مثل الإحتكاك من حذاء غير مناسب أو دخول جسم صلب أو مسمار على الأرض –حرق من نار قريبة جدا أو دفاية  

كما أن التهاب الأعصاب يسبب شلل العضلات الصغرى بالقدم مما يؤدى إلى تغيير شكل القدم وتشوه مثل تشوه الأصابع المخلبية مما بغيير مراكز توزيع ثقل الجسم من الأماكن الطبيعية فى القدم إلى أماكن أخرى  

ويزيد من تعقيد الأمور أن مرض السكر يؤدى إلى تغيرات دقيقة فى الدورة الدموية تحعل الجلد أكثر عرضة للتفرح  

ما أن ترسب السكر فى الكولاجين والكيراتين فى الأنسجة يجعلهم أقل مرونة وأكثر صلاية مما يؤدى إلى زيادة تكوين الكالو وزيادة القرح  

الضغط يزيد على الجلد عند رؤوس السلاميات ويزيد تكون الكالو   (Calus) ثم تتجمع السوائل تحت  الكالو يتبعها التهاب يؤدى إلى خراج صغير ويفتح تلقائيا لتكوين قرحة ويمتلئ التجويف بالبلازما والدم وتكبر حتى تفتح الجلد ويحدث التهاب ميكروبى فوق ذلك قد يمتد إلى الأوتار والأنسجة العميقة ويهدد القدم فى أى وقت  

إذا أضفنا إلى ذلك عامل هام أن ارتفاع مستوى السكر فى الأنسجة يؤدى إلى ضعف نشاط وحركة كرات الدم البيضاء المسئولة عن مهاجمة البكترسا وقتلها كما أن خلايا المكونة للكولاجين تفشل فى تكوينه عند ارتفاع السكر  

 

والقدم السكرية كما أشرنا قد تكون مصابة بقرحة عصبية منفردة أو بالاضافة إلى وجود قصور حاد بالدورة الشريانية  

الفحص الأكلينيكى

 حين تكون القرح العصيبة هى السبب تكون القدم المصابة

 

ساخنة (دافئة  - تميل إلى الإحمرار   -  وبوجد بها نبض طبيعى لشرايين القدم   - نقص فى رودود الأفعال الانعكاسية   - نقص فى الاحساس بالإهتزاز   - نقص فى الاحساس بالشك بالإبرة   -  نقص فى الاحساس باللمس  البسيط   

مرضى الخطورة العالية لحدوث قرحة القدم السكرية 

اثبت الأبحاث أن العوامل التالية تزيد من خطورة حدوث قرحة السكر بالقدم 

حدوث قرحة سكرية سابقة  

التهاب الأعصاب بالأطراف  

قصور الدورة الشريانية الطرفية  

  تغير شكل القدم –أو تكون أصابع مخلبية مشوهة  )

وجود نقط ضغط عالى بالقدم  

 تقدم السن  

  ضعف النظر  

 مرضى السكر الذين يعيشوا بمفردهم وبعد تعليم المرضى بأسباب الخطورة وطرق الوقاية من أهم الأسباب منع البتر بل أن أحد الدراسات الغربية الحديثة   Malane el ar  اثبت أن حصة تعليمية واحدة لمدة ساعة قللت نسبة البتر إلى الثلث  

 

العلاج 

الوقاية خير من العلاج

باتباع التعليمات المستديمة بالعناية بالقدمين فى مرضى السكر واكتشاف أى مشكلة بسيطة وعلاجها

العلاج يجب أن يكون عند جراح ذو خبرة مع فريق طبى متكامل

 

الالتهاب الميكروبى 

مجموعة كبيرة من الميكروبات الهوائية واللاهوائية ايجابية وسالبة صبغة جرام بالاضافى إلى الميكروبات المكونة تكون عالبا مشتركة فى اللالتهاب

ويجب عمل مسحة مزرعة من القرحة قبل بدء المضاد الحيوى ذات أهمية ممتازة وإذا كان هناك التهاب خلوى ينصح بعمل مزرعة للدم 

 

إذا كانت القرحة سطحية 

عمل تنظيف بالعيادة   - عمل غيار بيتدادبن غير لاصق   - مضاد حيوى بعد أخذ المسحة ويعدل بعد الحصول على النتيجة ومعرفة حساسية الميكروب إلى المضادات الحيوية   - عدم استعمال القدم –وعدم تحميل وزن الجسم عليها  

 

فى حالة وجود التهاب ميكروبى شديد مع ارتفاع فى الحرارة والتهاب خلوى وصديد بالقدم

  إدخال المريض إلى المستشفى -  إعطاء مضادات حيوية (أكثر من مضاد حيوى) – عن طريق الحقن فى الوريد

تغطى الميكروبات المختلفة مثل بنسلين مائى+ ميزونيدازول (أو كلافوران- سيفوبيد) حتى تظهر نتيجة المسحة من القدم ومن الدم – التى يجب زراعتها هوائيا ولا هوائيا فى مزرعتين منفصلين

ضبط السكر

يجب أن يكون داخل المستشفى

لايمكن ضبط السكر بدون علاج جراحى فعال للقدم الملتهبة

جميع المرضى يجب علاجهم بالانسولين المائى حسب التحليل داخل المستشفى حتى تتم السيطرة على المشكلة فى القدم

بعض الحالات تحتاج طرق متقدمة مثل مضخة حقن الانسولين

 

فترة القاء فى المستشفى يجب أن تكون أقصر مدة ممكنة 

لتفادى انتقال أحد الميكروبات من المستشفى إلى المريضNosocomial infection   •

 للحفاظ على الحالة النفسية للمريض

 

 إعادة توزيع وزن الجسم على القدم المصابة

تحتاج القدم العصبة – أسابيع إلى شهور طويلة حتى تلتئم القرحة والطريقة الوحيدة للشفاء هى إعادة توزيع الوزن لمنع وزن الجسم من الضغط على مكان القرحة أو الإحتكاك معها وهذا صعب دا عمليا

 والراحة بالسرير تكون فى المرحلة الحادة ومفيدة جدا على المدى القصير

الجبس- تركيب جبي تحت الركبة مع عمل شباك على القرح النظيفة للمتابعة والغيار ولكن يجب أن يكون الجبس مبطن بعناية شديدة من الداخل

الأحذية الطبية الحديثة

 

حذاء بوت نصف صلب مع قطع المنطقة الداخلية المقالبة للقرحة ويمكن بعد الشفاء بحث عمل حذاء طبى خاص بتوزيع داخلى للوزن للبعد عن مكان القرحة الملتئمة

عيادة القدم السكرى يقوم بالاشراف عليها

 دكتور طارق تركى

 اخصائى جراحة العظام والعناية بالقدم والقدم السكرى

جوال و واتس اب

00966562154241

تواصل معى مباشرة على الايميل 

dr.tariktorki@gmail.com

 

 

Write a comment

Comments: 0